Aort, kalpten çıkıp tüm vücuda kan taşıyan ana arterdir; ortalama erişkin çapı çıkan aortta 3 cm, abdominal aortta 2 cm civarındadır. Aort anevrizması, aortun bir segmentinin normal çapından %50'den fazla genişlemesi olarak tanımlanır. Genellikle sinsi seyirli olan bu hastalık, fark edilmeden büyüdüğünde rüptür (yırtılma) ile yaşamı tehdit eden bir aciliyete dönüşebilir; rüptüre AAA mortalitesi hastaneye ulaşan hastalarda dahi çok yüksek seyreder. Bu nedenle erken tanı, doğru zamanda planlı tedavi ve düzenli takip aort hastalığının yönetiminin temelidir. 2024 ESC/EACTS Aort Hastalıkları Kılavuzu ve 2024 ESVS Aort Cerrahi Kılavuzu modern yaklaşımı belirlemektedir.
Tanım ve Sınıflandırma
Aort anevrizmaları lokalizasyonlarına göre gruplanır:
- Abdominal aort anevrizması (AAA) — en sık tip; çoğunlukla infrarenal yerleşimli. Erkeklerde 65 yaş üzerinde tarama önerilir.
- Torasik aort anevrizması (TAA) — çıkan aort, kemer ve inen torasik aort yerleşimi.
- Torakoabdominal aort anevrizması (TAAA) — Crawford sınıflaması (Tip I-V) ile.
- Aort kökü anevrizması — sinüs Valsalva ve aortik anüler bölgenin dilatasyonu, sıklıkla aort yetmezliği ile birlikte.
Şekilsel olarak fusiform (eşit dilatasyon) veya sakküler (kese benzeri) olarak da sınıflanır.
Patofizyoloji ve Etiyoloji
Anevrizma gelişiminde damar duvarı ekstraselüler matrisinin dejenerasyonu, elastin ve kollajen liflerinin yıkımı, inflamasyon ve hemodinamik strese bağlı remodeling rol oynar. Başlıca nedenler:
- Aterosklerotik / dejeneratif — özellikle AAA'da en sık.
- Bağ dokusu hastalıkları — Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu, vasküler Ehlers-Danlos.
- Biküspit aort kapağı ile birlikte aortopati.
- Enfeksiyöz (mikotik) anevrizma — bakteri veya mantar kökenli.
- Travmatik / iatrojenik.
- Vaskülit ilişkili — Takayasu arteriti, dev hücreli arterit.
- Aile öyküsü ve genetik yatkınlık.
Risk Faktörleri
- Sigara — AAA için en güçlü risk faktörü
- İleri yaş (>65)
- Erkek cinsiyet
- Aile öyküsü (özellikle birinci derece)
- Hipertansiyon
- Dislipidemi
- KOAH
- Periferik arter hastalığı
Klinik Bulgular
AAA çoğunlukla asemptomatiktir. Genellikle başka bir nedenle yapılan görüntülemede tesadüfen veya tarama programı kapsamında saptanır. Belirti vermeye başladığında:
- Karın veya bel ağrısı (özellikle pulsatil karın kitlesi)
- Erken doygunluk, iştahsızlık
- Sırt ağrısı
Acil bulgular (rüptür/dissize anevrizma):
- Ani başlangıçlı şiddetli karın/sırt ağrısı
- Hipotansiyon, şok
- Pulsatil kitle hissi
- Senkop
Torasik anevrizmalarda baskıya bağlı ses kısıklığı, disfaji, öksürük, hemoptizi nadiren görülebilir.
Tanı Yöntemleri
- Abdominal ultrasonografi — AAA tarama ve takipte birinci basamak; ucuz, tekrarlanabilir, radyasyonsuz.
- BT anjiyografi (BTA) — anatomik haritalama, cerrahi/endovasküler planlama için altın standart.
- MR anjiyografi (MRA) — radyasyonsuz alternatif; özellikle torasik aort ve genç hastalarda.
- Transözofageal ekokardiyografi (TEE) — çıkan aort ve kemer için.
- Tarama: 65 yaş üstü, sigara öyküsü olan erkeklerde tek seferlik abdominal USG taraması (USPSTF/ESVS önerisi).
İzlem Kriterleri
Cerrahi/girişimsel tedavi kararı çapa, büyüme hızına, semptoma, anatomi ve hasta riskine göre verilir.
AAA
- <4 cm — 2-3 yılda bir USG
- 4-4.9 cm — yıllık USG
- 5-5.4 cm — 6 ayda bir görüntüleme
- ≥5.5 cm (erkek), ≥5.0 cm (kadın) — elektif tedavi düşünülür
- Hızlı büyüme (>1 cm/yıl) veya semptom — çapa bakılmaksızın tedavi düşünülür
Çıkan Aort / Torasik Aort
Genel olarak ≥5.5 cm; bağ dokusu hastalıklarında (Marfan vb.) daha düşük eşikler (4.5-5.0 cm); biküspit aort kapağında bireysel değerlendirme. Hızlı büyüme veya aile öyküsü erken müdahale endikasyonu olabilir.
Tedavi Seçenekleri
Medikal ve Risk Faktörü Yönetimi
Tüm hastalarda — izlem aşamasında dahi — temel:
- Sigaranın bırakılması (en önemli modifiye edilebilir faktör)
- Sıkı kan basıncı kontrolü
- Yüksek yoğunluklu statin
- Antiagregan tedavi (genellikle düşük doz asetilsalisilik asit)
- Aşırı eforlu izometrik aktivitelerden kaçınma
Açık Cerrahi Onarım
Aort anevrizmasının cerrahi olarak rezeksiyonu ve sentetik greft (Dacron) ile değiştirilmesidir. Açık cerrahi:
- Genç ve düşük operatif riskli hastalarda
- Endovasküler için anatomik olarak uygun olmayan vakalarda
- Bağ dokusu hastalıklarında
- Mikotik veya enfekte anevrizmalarda
tercih edilir. Çıkan aortta Bentall, modifiye Bentall veya valv-koruyucu kök replasmanı (David, Yacoub teknikleri) uygulanabilir.
Endovasküler Onarım
EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)
İnfrarenal AAA için endogreft ile içeriden onarım. Femoral arterlerden girilen kateterler aracılığıyla aort içine yerleştirilen prostez, anevrizma kesesini dolaşımdan izole eder. Açık cerrahiye göre erken dönem mortalite ve morbidite belirgin biçimde düşüktür; uzun dönemde endoleak açısından düzenli görüntüleme takibi gerektirir.
TEVAR (Thoracic EVAR)
Torasik aort anevrizmaları, akut Tip B aort diseksiyonları, travmatik aort yaralanmalarında uygulanır. Aort Diseksiyonu yazımız bu konuyu detaylandırır.
Kompleks Endovasküler Teknikler
Renal ve viseral arterleri kapsayan anevrizmalarda:
- FEVAR (Fenestrated EVAR) — endogreftte renal/viseral arterlere denk gelen önceden yapılmış pencereler.
- BEVAR (Branched EVAR) — yan dallı greft ile renal/viseral arterlere bağlantı.
- CHEVAR (Chimney EVAR) — paralel stent tekniği.
Bu teknikler özellikle kompleks abdominal ve torakoabdominal anevrizmalarda, deneyimli aort merkezlerinde uygulanmaktadır. Detaylar için Endovasküler Tedavi Yöntemleri.
Hibrit Yaklaşımlar
Açık cerrahi (örneğin viseral debranching) ile endovasküler tekniğin birleştirildiği kompleks aort prosedürleri, deneyimli merkezlerde özellikle Crawford Tip II-III torakoabdominal anevrizmalarda uygulanmaktadır.
Ameliyat Sonrası Süreç ve Takip
- EVAR/TEVAR sonrası — genellikle 1-3 günlük hastane yatışı, hızlı taburculuk, erken aktiviteye dönüş. Postoperatif 1, 6, 12. ay ve sonrasında yıllık BT/USG takibi standartdır (endoleak, greft migrasyonu, sak büyümesi).
- Açık cerrahi sonrası — daha uzun yatış (5-7 gün), iyileşme süresi 6-8 hafta. Uzun dönem prognoz düzgün cerrahi ve risk faktörü yönetimi ile iyidir.
Komplikasyonlar
EVAR/TEVAR
- Endoleak — anevrizma kesesine devam eden kan akışı (Tip I-V); en sık takip kaygısı.
- Greft migrasyonu, kink, tromboz
- Erişim damar sorunları
- Pelvik iskemi (internal iliyak kapatılması sonrası)
- Spinal iskemi (TEVAR sonrası, özellikle uzun segment kapsanırsa)
- Endoleak tedavi gerektiren büyüme nedeni olabilir; reentegre işlem ihtiyacı doğabilir.
Açık Cerrahi
- Kanama
- Akut böbrek hasarı
- Solunum yetmezliği
- Kardiyak olaylar
- İnme (özellikle çıkan aort/kemer cerrahisinde)
- Spinal iskemi (torakoabdominal cerrahide)
Sıkça Sorulan Sorular
1. Aort anevrizması her zaman ameliyat gerektirir mi? Hayır. Küçük çaplı asemptomatik anevrizmalar düzenli takip ve risk faktörü yönetimi ile izlenir. Cerrahi/endovasküler tedavi belirli çap eşikleri, hızlı büyüme veya semptom gelişimi durumunda planlanır.
2. EVAR mı açık cerrahi mi daha iyi? İkisi de kendi endikasyon alanına sahiptir. EVAR erken dönem mortalite ve morbidite açısından üstün; açık cerrahi uzun dönem dayanıklılık açısından bazı seriler avantajlıdır. Anatomi, yaş, beklenen yaşam süresi belirleyicidir.
3. Endoleak nedir, tehlikeli midir? Endoleak, EVAR sonrası anevrizma kesesine devam eden kan akışıdır. Tipine göre takip edilir; Tip I ve III genellikle tedavi gerektirir, Tip II izlemde sıklıkla regrese olur.
4. Anevrizmam hızla büyürse ne olur? Hızlı büyüme (>1 cm/yıl) rüptür riski artmış demektir; çapa bakılmaksızın aktif tedavi değerlendirilir.
5. Sigara bırakmak büyümeyi durdurur mu? Sigara bırakmak büyüme hızını anlamlı biçimde azaltan en etkili modifiye faktördür. Tüm hastalarda zorunlu öneridir.
Kaynaklar
- 2024 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Aortic Diseases
- 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms
- 2017 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Descending Thoracic Aortic Diseases
- 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease
- USPSTF Recommendation Statement — Screening for Abdominal Aortic Aneurysm
- DREAM, OVER, EVAR-1/-2, IMPROVE çalışmaları — EVAR vs açık cerrahi karşılaştırması
- Crawford ETe ve ardılları — torakoabdominal aort cerrahisi klasik serileri
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Bireysel tanı ve tedavi kararları, hastaya özgü klinik değerlendirme gerektirir. Ani başlangıçlı şiddetli karın veya sırt ağrısı, baygınlık ya da pulsatil karın kitlesi farkında olduğunuzda derhal 112'yi arayınız (anevrizma rüptürü olabilir).
Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.