Damar cerrahisi son otuz yılda büyük bir dönüşüm yaşadı: geleneksel açık cerrahi, birçok damar patolojisinde yerini ya da en azından ilk basamağını endovasküler (kapalı) yaklaşımlara bıraktı. Cilt üzerinde küçük bir delikten girilip kateter, balon ve stent kullanılarak damar içinden uygulanan bu işlemler; daha az ağrı, daha az kan kaybı, daha kısa hastane yatışı ve hızlı iyileşme avantajı sağlar. 2024 ESVS Aort Cerrahi Kılavuzu ve 2024 ESVS Periferik Arter Hastalığı Kılavuzu, modern damar cerrahisi pratiğinde endovasküler tekniklerin merkezi konumunu güçlü kanıtlarla desteklemektedir. Bu yazıda alandaki başlıca endovasküler yöntemleri, endikasyonlarını ve uzun dönem sonuçlarını ele alıyoruz.
Endovasküler Tedavi Nedir?
Endovasküler tedavi, damar hastalığının damar içinden — genellikle femoral, brakiyal veya radyal arterden cilt yoluyla küçük bir delikten girilerek — kateter, kılavuz tel, balon, stent ve özel cihazlarla onarılması yaklaşımıdır. Sıklıkla floroskopi (canlı röntgen) ve seçilmiş hastalarda intravasküler ultrason (IVUS) eşliğinde yapılır.
Temel Endovasküler Teknikler
1. Balon Anjiyoplasti (PTA)
Damardaki darlık bölgesine ilerletilen kateterin ucundaki balon, kontrollü basınçla şişirilerek aterosklerotik plağı yana iter ve damar lümenini genişletir.
- Düz balon (POBA — Plain Old Balloon Angioplasty)
- Kesici (cutting / scoring) balon — kalsifik lezyonlar için
- İlaç kaplı balon (DCB — Drug-Coated Balloon) — paklitaksel veya sirolimus kaplı; restenoz riskini azaltır
2. Stent İmplantasyonu
Anjiyoplasti sonrası rezidüel darlık, diseksiyon ya da elastik geri çekilme (recoil) varsa metal bir iskele (stent) yerleştirilir.
- Çıplak metal stent (BMS)
- İlaç salınımlı stent (DES) — restenozu azaltmak için
- Self-expandable stent — özellikle uzun, kıvrımlı, dış basınca açık femoropopliteal segmentte
- Balon ile genişleyen stent — iliyak ve renal arterler gibi yüksek basınç gerektiren bölgelerde
- Kapaklı stent (covered stent) — anevrizma, perforasyon veya açıkta kalmış damarda
3. Aterektomi
Aterosklerotik plağın özel cihazlarla mekanik olarak çıkarılması (rotasyonel, orbital, lazer, eksizyonel). Yoğun kalsifikasyonu olan veya stent yerleştirilmesi istenmeyen anatomilerde alternatif olabilir.
4. Tromboliz / Trombektomi
Akut tromboz olgularında pıhtının yerinde eritilmesi (kateter aracılı tromboliz — CDT) veya mekanik olarak çıkarılması (trombektomi).
Aort Patolojilerinde Endovasküler Tedavi
EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)
İnfrarenal abdominal aort anevrizmasının (AAA) endogreft ile içeriden onarımı. Açık cerrahiye göre erken dönemde belirgin biçimde daha düşük mortalite ve hızlı iyileşme sağlar; uzun dönemde periyodik görüntüleme takibi (endoleak izlemi) gerektirir. Detaylar için Aort Anevrizması Nedir?.
TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair)
Torasik (göğüs) aort anevrizmaları, akut Tip B aort diseksiyonları ve travmatik aort yaralanmalarında uygulanır. Aort Diseksiyonu yazımız ilgili acil tabloyu ele alır.
FEVAR / BEVAR / CHEVAR
Renal ve viseral arterleri kapsayan kompleks anevrizmalarda standart EVAR yetersizdir; bu nedenle gelişmiş teknikler kullanılır:
- FEVAR (Fenestrated EVAR) — endogreftte renal/viseral arterlere denk gelen önceden açılmış pencereler.
- BEVAR (Branched EVAR) — endogreftte yan dallar ile renal/viseral arterlere bağlantı.
- CHEVAR (Chimney EVAR) — paralel stent tekniğiyle yan dallara perfüzyon sağlama.
Bu teknikler, deneyimli aort merkezlerinde kompleks torakoabdominal anevrizmaların açık cerrahiye alternatif çözümünü sağlar.
Periferik Arter Hastalığında (PAD) Endovasküler Tedavi
İliyak, femoropopliteal ve infrapopliteal (krural) damarlardaki tıkanıklıklarda endovasküler tedavi yaygın biçimde uygulanır.
- İliyak segmentte stent ile uzun dönem yüksek başarı oranları.
- Femoropopliteal segmentte ilaç kaplı balon (DCB) ve ilaç salınımlı stentlerle restenoz oranları azalmıştır.
- Özellikle kritik ekstremite iskemisi (CLTI) durumunda hızlı revaskülarizasyon ekstremite kurtarımı için kritiktir.
Detaylı bilgi için Periferik Arter Hastalığı.
Karotis Arter Stentleme (CAS)
Belirli yüksek riskli hasta gruplarında karotis endarterektomi (CEA) yerine karotis arter stentleme tercih edilebilir. Uzun dönem güvenlik ve etkinlik konusunda CAS-CEA karşılaştırmaları (CREST, ACT-I, SPACE çalışmaları) önemli veri sunmuştur. Karotis Arter Hastalığı ve Tedavisi.
Diğer Endovasküler Uygulamalar
- Renal arter darlığında seçilmiş hastalarda anjiyoplasti / stent.
- Mezenter arter hastalığında akut/kronik iskemide.
- Subklavian ve vertebral arter girişimleri.
- Diyaliz erişim damarlarında darlık ve trombozda PTA. Bkz. Diyaliz Erişim Cerrahisi.
- Venöz alanda iliyak ven darlığı (May-Thurner) için venöz stent uygulamaları.
Avantajlar ve Sınırlılıklar
Avantajlar
- Lokal anestezi veya hafif sedasyon ile uygulanabilirlik
- Çok küçük cilt kesisi
- Az kan kaybı, daha düşük transfüzyon ihtiyacı
- Daha hızlı taburculuk (sıklıkla 1-2 gün)
- Erken normal aktiviteye dönüş
- Yüksek riskli hastalar için uygun bir alternatif
Sınırlılıklar
- Anatomik uygunluk gerekir (uygun erişim damarı, uygun lezyon morfolojisi).
- Bazı durumlarda restenoz veya endoleak gibi geç komplikasyonlar nedeniyle düzenli görüntüleme ile takip gerekir.
- Çok uzun, çok yataklı, yoğun kalsifik veya kompleks lezyonlarda açık cerrahi hâlâ üstün olabilir.
- Radyasyon ve kontrast madde maruziyeti — özellikle böbrek fonksiyonu sınırlı olan hastalarda dikkat gerektirir.
Komplikasyonlar
- Erişim bölgesi sorunları — hematom, psödoanevrizma, AV fistül.
- Diseksiyon, perforasyon — modern teknik ve cihazlarla nadirdir.
- Distal embolizasyon — özellikle kalsifik plaklı damarlarda.
- Kontrast nefropatisi — yeterli hidrasyon ve kontrast volüm sınırlamasıyla azaltılır.
- Endoleak (EVAR/TEVAR sonrası) — düzenli görüntüleme ile takip edilir.
- Stent içi restenoz — özellikle uzun lezyonlarda.
Sıkça Sorulan Sorular
1. Endovasküler tedavi açık cerrahinin yerini tamamen aldı mı? Hayır. Pek çok hastada ilk seçim haline gelmiştir; ancak bazı kompleks anatomi ve patolojilerde açık cerrahi hâlâ standart veya tek seçenek olabilir. Karar bireyseldir.
2. İşlem ağrılı mıdır? Lokal anestezi ve hafif sedasyon ile çoğu işlem ağrısız geçer. Sonrasında erişim bölgesinde geçici hassasiyet hissedilebilir.
3. Ne zaman taburcu olabilirim? Çoğu işlem sonrası 1-2 gün içinde taburculuk mümkündür; bazı seçilmiş işlemler günübirlik yapılabilir.
4. Endovasküler işlem sonrası takip nasıl yapılır? İşlemin türüne göre dupleks ultrason, BT anjiyografi ya da klinik kontrol ile düzenli takip yapılır. Stent içi restenoz, endoleak ve damar sağlığı kontrol edilir.
5. Stent ömür boyu kalıcı mıdır? Evet, stentler kalıcıdır. Düzgün ilaç tedavisi (antiagreganlar, statin, hipertansiyon kontrolü) ve risk faktörlerinin yönetimi uzun ömürlülüğü belirler.
Kaynaklar
- 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on Aortic Diseases
- 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease
- 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease
- 2022 ACC/AHA Guideline for Lower Extremity Peripheral Artery Disease
- CREST Trial — CAS vs CEA karşılaştırması
- BEST-CLI Trial (Farber et al., NEJM, 2022) — kritik ekstremite iskemisinde endovasküler vs cerrahi
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Bireysel tanı ve tedavi kararları, hastaya özgü klinik değerlendirme gerektirir.
Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.