Periferik arter hastalığı (PAH / PAD), bacak arterlerinde aterosklerotik darlık veya tıkanıklığın yol açtığı iskemik bir damar hastalığıdır; küresel olarak 200 milyondan fazla insanı etkilediği tahmin edilmektedir. Çoğunlukla "yaşlılık ağrısı" diye yorumlanıp gözden kaçırılan bu hastalık, tedavi edilmediğinde ekstremite kaybına ve hatta — sistemik aterosklerozun bir göstergesi olarak — kalp ve beyin damar olaylarına zemin hazırlar. 2024 ESVS Asemptomatik Alt Ekstremite Periferik Arter Hastalığı Kılavuzu ve 2024 ESVS Kronik Limb-Tehditkar İskemi (CLTI) Kılavuzu, ayrıca 2022 AHA/ACC PAD Kılavuzu modern yaklaşımı belirlemektedir.
Tanım ve Patofizyoloji
PAH, sistemik aterosklerotik bir hastalığın bacaklara yansımasıdır: aort bifurkasyonundan ayağa kadar uzanan arterlerde (iliyak, femoral, popliteal, krural — tibiyal, peroneal) plak gelişimi ve buna bağlı hemodinamik anlamlı darlık veya tıkanıklık. Yetersiz arteriyel akım nedeniyle egzersiz sırasında veya ileri vakalarda istirahatte iskemi semptomları ortaya çıkar.
PAH tanısı alan bir hasta, sıklıkla aynı zamanda koroner arter hastalığı ve/veya karotis darlığı açısından da yüksek risklidir. Bu nedenle PAH yönetimi sadece bacağa değil, sistemik kardiyovasküler riske de yöneliktir. İlgili konular için bkz. Karotis Arter Hastalığı ve Koroner Bypass Ameliyatı.
Risk Faktörleri
- Sigara — PAH için en güçlü tek risk faktörü (Sigara ve Damar Hastalıkları)
- Diabetes mellitus
- Hipertansiyon
- Dislipidemi
- İleri yaş
- Aile öyküsü
- Kronik böbrek hastalığı
- Hiperhomosisteinemi
Sınıflandırma
Fontaine Sınıflaması
- Stage I — Asemptomatik
- Stage IIa — Hafif kladikasyo (>200 m yürüyüşte)
- Stage IIb — Orta-ağır kladikasyo (<200 m yürüyüşte)
- Stage III — İstirahatte ağrı
- Stage IV — Doku kaybı (ülser, gangren)
Rutherford Sınıflaması
- Kategori 0 — Asemptomatik
- Kategori 1 — Hafif kladikasyo
- Kategori 2 — Orta kladikasyo
- Kategori 3 — Ağır kladikasyo
- Kategori 4 — İstirahat ağrısı
- Kategori 5 — Küçük doku kaybı (parmak ülseri vb.)
- Kategori 6 — Büyük doku kaybı, transmetatarsal düzeyin üzerinde
Kronik Ekstremite-Tehditkar İskemi (CLTI / CLI) — istirahat ağrısı veya iskemik doku kaybı olan ileri evre tablosudur ve ekstremite kaybı riski yüksektir; acil revaskülarizasyon değerlendirmesi gerektirir.
Klinik Bulgular ve Belirtiler
- İntermitan kladikasyo — Yürürken baldır, uyluk veya kalçada ağrı ya da kramp; durunca birkaç dakikada düzelir.
- İstirahat ağrısı — Özellikle gece, ayağı yatakta düz tutarken artan, sallandırınca azalan ağrı.
- Soğuk, soluk ekstremite.
- Tüy kaybı, tırnak değişiklikleri, kuru cilt.
- İyileşmeyen yara, ülser veya gangren — CLTI bulgusu.
- Erkeklerde erektil disfonksiyon — bilateral iliyak yetmezlik (Leriche sendromu) ipucu olabilir.
Tanı Yöntemleri
- Klinik öykü ve fizik muayene — nabız muayenesi (femoral, popliteal, tibialis posterior, dorsalis pedis), cilt sıcaklığı, kapiller dolum.
- Ankle-Brachial Index (ABI) — temel non-invaziv test. Ayak bileği sistolik basıncının kol sistolik basıncına oranı. Normal: 0.90–1.40. Düşük ABI (<0.90) PAH tanısı koydurur. Diyabetik medya kalsifikasyonu olanda toe-brachial index (TBI) ve transkutan oksijen ölçümü (TcPO2) tercih edilir.
- Egzersiz sonrası ABI — sınırda vakalarda.
- Renkli Doppler dupleks ultrasonografi.
- BT anjiyografi (BTA) ve MR anjiyografi (MRA).
- Dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) — günümüzde sıklıkla girişimsel işlem sırasında.
- WIfI sınıflaması (Wound, Ischemia, foot Infection) — CLTI hastalarında risk değerlendirmesi.
Tedavi Seçenekleri
1. Risk Faktörü ve Medikal Tedavi (Tüm hastalarda zorunlu)
- Sigaranın tamamen bırakılması — kanıt düzeyi en yüksek tek modifikasyon.
- Yüksek yoğunluklu statin tedavisi.
- Antiagregan tedavi — genellikle düşük doz asetilsalisilik asit veya klopidogrel.
- Kan basıncı kontrolü.
- Diyabet kontrolü.
- Yapılandırılmış egzersiz programı (supervised exercise therapy) — kladikasyolu hastalarda yürüme mesafesini belirgin biçimde artırır; rehabilitasyon zincirinin temel bileşenidir.
- Cilostazol — seçilmiş hastalarda kladikasyo semptomatik tedavisi (kalp yetmezliği kontrendikedir).
- Düşük doz rivaroksaban + asetilsalisilik asit (vasküler doz) — COMPASS ve VOYAGER PAD çalışmalarına göre seçilmiş hastalarda majör advers ekstremite olaylarını azaltır.
2. Endovasküler Revaskülarizasyon
- Balon anjiyoplasti, ilaç kaplı balon (DCB), stent, ilaç salınımlı stent, aterektomi, perkütan tromboliz.
- Özellikle iliyak ve femoropopliteal segmentte yüksek başarı.
- Detaylar için Endovasküler Tedavi Yöntemleri.
3. Açık Cerrahi Revaskülarizasyon
- Bypass cerrahisi — femoropopliteal, femorotibiyal, aksilofemoral, femorofemoral bypass. Greft seçimi (otojen safen ven > sentetik) patens için kritiktir.
- Endarterektomi — özellikle ortak femoral arterde.
- Hibrit prosedürler — açık + endovasküler birlikte.
4. Adjüvan Tedaviler
- Yara bakımı, debridman, hiperbarik oksijen (seçilmiş vakalarda).
- Diyabetik ayak ekibi yaklaşımı.
- Ampütasyon — ekstremite kurtarımı mümkün olmadığında, fonksiyonel yaşam kalitesi öncelikli değerlendirilerek seçilmiş hastalarda kaçınılmaz olabilir.
BEST-CLI ve BASIL-2 çalışmaları CLTI hastalarında endovasküler vs cerrahi karşılaştırması yapmış; karar uygun safen ven varlığı, anatomi ve hasta durumuna göre bireyselleştirilmektedir.
Femoral Anevrizmalar ve PAH
Periferik arter hastalığı ile sıklıkla birlikte gözlenebilen femoral arter anevrizmaları, özellikle izole gerçek femoral arter anevrizmaları, doğru zamanda cerrahi tedavi gerektirir. Kliniğimizden bu konuda yayınlanmış bir vaka serisi mevcuttur (Deşer SB ve ark. Surgical management of isolated true femoral artery aneurysm, Journal of Experimental and Clinical Medicine, 2017).
Sıkça Sorulan Sorular
1. Yürürken bacaklarda kramp gibi ağrı her zaman PAH mıdır? Hayır, ortopedik (bel-spinal, kas-iskelet) ve nörolojik nedenler de benzer şikayet yapabilir. Klinik değerlendirme + ABI ölçümü ayırıcı tanıda anahtardır.
2. PAH iyileşir mi? Hastalık genellikle ilerleyici aterosklerotik bir süreçtir. Ancak agresif risk faktörü kontrolü, yapılandırılmış egzersiz programı ve gerektiğinde revaskülarizasyon ile yaşam kalitesi belirgin biçimde iyileştirilebilir, ekstremite kaybı önlenebilir.
3. Sigarayı bırakmak gerçekten bu kadar önemli mi? Evet. Sigara, PAH'ın en güçlü modifiye edilebilir risk faktörüdür. Sigara devam ederken, hiçbir tedavi (cerrahi/girişim/ilaç) yeterli uzun dönem yarar sağlamaz.
4. Egzersiz ağrılı oluyor, yapmamalı mıyım? Tam tersi: yapılandırılmış kladikasyo egzersiz programı (genellikle haftada 3 seans, "ağrı eşiğinde dur ve dinlen, sonra devam et" ilkesiyle) yürüme mesafesini belirgin biçimde artırır. Kanıt düzeyi en güçlü konservatif tedavidir.
5. Bypass mı stent mi daha iyi? Anatomi, lezyon yerleşimi, uygun safen ven varlığı, hastanın eşlik eden hastalıkları belirleyicidir. İkisi de önemli bir yere sahiptir; karar bireyseldir.
Kaynaklar
- 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease
- 2024 ESVS / Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia
- 2022 AHA/ACC Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease
- BEST-CLI Trial (Farber et al., NEJM, 2022)
- BASIL-2 Trial (Bradbury et al., Lancet, 2023)
- COMPASS Trial (Eikelboom et al., NEJM, 2017)
- VOYAGER PAD Trial (Bonaca et al., NEJM, 2020)
- Deşer SB ve ark. Surgical management of isolated true femoral artery aneurysm — Journal of Experimental and Clinical Medicine, 2017
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Bireysel tanı ve tedavi kararları, hastaya özgü klinik değerlendirme gerektirir. Ani başlangıçlı şiddetli bacak ağrısı, soğukluk ve renk değişikliğinde acil servise başvurunuz veya 112'yi arayınız (akut ekstremite iskemisi olabilir).
Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.